Прежде всего, в положении «лежа» или «сидя» необходимо согнуть ноги ребенка в коленках и, применяя легкий щадящий массаж, постараться достичь расслабления мышечно-связочного тонуса в голенях и стопах.
Следующая часть обследования осуществляется в положении «стоя» на ровной горизонтальной поверхности, с опорой на всю стопу (босиком или в тонких носках/колготках, хорошо обтягивающих стопы). Если ребенок не может стоять самостоятельно, его следует удерживать в вертикальном положении подмышки. В процедуре может быть задействовано несколько взрослых. Состояние каждой стопы оценивается отдельно. Наиболее полную информацию о функциональном и анатомическом состоянии стопы мы получаем, когда ребенок стоит с опорой на одну ногу, а другая находится навису. Если ребенок не может самостоятельно выполнять опору на всю стопу (например, поднимается на носки), взрослый должен рукой удерживать ее в нужном положении. Обследование «при ходьбе» производится, если ребенок способен передвигаться самостоятельно или с помощью взрослых. Необходимо обращать внимание на анатомическое состояние и функциональное поведение каждой стопы на разных фазах шага, т. е. при опоре на пятку, средний и передний отделы. Нередко бывает, что при тяжелой патологии обеих нижних конечностей, наблюдаются существенные различия в особенностях состояния и поведения каждой из стоп. Случается, что одна стопа характеризуется тяжелой патологией, а другая, на первый взгляд, нормальная. Но это не совсем так: являясь опорной, эта стопа принимает на себя значительные дополнительные нагрузки и, соответственно, тоже требует ортопедической поддержки.
Для получения представления о состоянии каждой из стоп ребенка, необходимо ответить на следующие
Какова степень подвижности голеностопных суставов в положении ребенка «сидя»?
Насколько легко голеностопные суставы выводятся в правильное положение или наблюдается ограничение их подвижности?
Наблюдаются ли при этом какие-либо анатомически выраженные деформации в области наружных или внутренних лодыжек, а также других отделов стоп?
Способен ли ребенок стоять с опорой на всю стопу или не может встать на пятку?
Если он стоит и ходит преимущественно с опорой на передние отделы стоп, но при этом в состоянии «сидя» или «лежа» его голеностопные суставы достаточно легко выводятся в нормальное положение, то осторожно, не причиняя неприятных ощущений и боли, можно попытаться поставить ребенка с опорой на всю стопу, включая пятку.
Насколько в положении «стоя» устойчив в опоре задний (пяточный) отдел стопы?
Нередко наблюдается чрезмерная подвижность голеностопных суставов, отведение пяток относительно вертикально расположенной голени к наружной или внутренней стороне и заваливание ног в области лодыжек вовнутрь или кнаружи.
Стремятся ли стопы к завалу? На какую сторону (наружную или внутреннюю) происходит завал?
Следует иметь в виду, что в положениях «стоя» и «при ходьбе» передний и задний отделы стоп относительно друг друга могут вести себя по-разному. Например, при ходьбе стопа в момент опоры на пятку может заваливаться своим задним отделом вовнутрь, а в момент переката через средний и передний отделы — на наружную сторону. Имеет ли место состояние приведения или отведения передних отделов стоп?
Процесс приведения передних отделов стоп наблюдается как разворот стоп носками внутрь, а отведения передних отделов — носками кнаружи.
Об особенностях выполнения опоры разными отделами стоп можно узнать также по характерным признакам и степени стертости подошв обуви.
Какова степень выраженности внутренних продольных сводов?
При ослабленном мышечно-связочном тонусе продольные своды по сравнению с нормой бывают значительно сниженными или полностью отсутствуют. Следует иметь в виду, что нередко наблюдаемое у детей до 2-3 лет отсутствие внутренних продольных сводов не всегда указывает на патологическое состояние. Значительной толщины слой мышечных тканей и жировой клетчатки маскирует наличие продольных сводов у малышей, поэтому при их ортопедическом обследовании в большей степени следует обращать внимание на другие возможные патологические особенности стоп. При гипертонусе у пациентов наблюдаются избыточно выраженные по высоте продольные своды — т.н. «полые» стопы.
При патологически уплощенных или завышенных продольных сводах в большинстве случаев имеют место анатомически выраженные деформации суставов стопы. При уплощенных продольных сводах на внутренней боковой поверхности стоп могут наблюдаться увеличенные больше нормы внутренние лодыжки, а также бугры ладьевидной кости, которые обнаруживаются ниже лодыжки, несколько ближе к пальцам.
При значительно завышенных продольных сводах и тенденции к завалу стоп на наружную сторону отмечаются существенно выделяющиеся наружные лодыжки и одновременно незначительно выраженные внутренние лодыжки. Наблюдается ли рекурвация коленных суставов?
Термин «рекурвация» обозначает несвойственную для функциональной нормы способность ног прогибаться в коленных суставах назад (вспомните кузнечика с его коленками назад).
Имеется ли у ребенка укорочение ноги (вертикальной составляющей нижней конечности)?
Наличие укорочения одной из ног обнаруживается по ассиметричному расположению правой и левой частей туловища со стороны спины относительно вертикали позвоночника. Постепенно подкладывая под более короткую ногу книги толщиной не более 2-5 мм, следите, как меняется положение бедер, плеч, лопаток, а также рук, свободно опущенных вдоль туловища. Когда появится уверенность, что ребенок стоит правильно и при этом не испытывает дискомфорта, следует при помощи линейки определить полученную величину укорочения. Компенсация укорочения ноги необходима для предупреждения развития деформаций позвоночника. Конечно, определять величину укорочения, как и проводить ортопедическое обследование ребенка в целом, обязан врач-ортопед, но родители могут сверить данные врача с результатами собственных измерений и наблюдений.
Имеется ли укорочение стопы?
Стопы могут отличаться в длину на один или несколько размеров обуви. Нередко укорочение стопы имеет место одновременно с укорочением ноги (вертикальной составляющей ОДА). Длина стоп определяется в положении «стоя». К стоящей на листе бумаги пятке плотно прислоните невысокий твердый прямоугольный предмет. В это время, распрямив пальцы стопы, вертикально поставленной ручкой проведите дугой линию, ограничивающую положение первого пальца (иногда второго, если он длиннее первого). Проведя ограничивающую линию перед первым пальцем, уберите стопу с бумаги и проведите горизонтальную линию вдоль внутренней стороны предмета, в который упиралась пятка. Длина прямой линии, проведенной перпендикулярно от линии пятки к передней дуге, является мерой длины стопы и должна быть измерена линейкой в сантиметрах. Измерив длину обеих стоп, можно определить, есть ли укорочение.